Como continuación de un post anterior en el que abordamos el dolor de rodilla desde un punto de vista general aportando pautas básicas, hoy indagaremos un poco más en la materia y especialmente en la relación que puede tener con otras articulaciones. Para ello emplearemos diferentes referencias de artículos científicos combinado con experiencia de entrenadores de éxito, imprescindible esto último ya que la información de los artículos puede ser en ocasiones mal interpretada, siempre se debe tener en cuenta la metodología y la muestra empleada, además de las condiciones en las que se llevó a cabo el estudio. En numerosos casos las investigaciones se desarrollaron en laboratorio u otra situación difícilmente reproducible en la vida real, es por ello que los entrenadores debemos emplearlos como base de nuestro trabajo y como referencia para tomar nuestras decisiones pero siempre teniendo en cuenta nuestro contexto y que trabajamos con personas expuestas a muchos factores externos que pueden influir en los resultados.
Tradicionalmente se ha asociado el dolor de rodilla a un déficit de fuerza en la musculatura del cuádriceps (O’Reilly et al., 1998), concretamente a un desequilibrio entre el vasto interno y vasto lateral (Petersen et al., 2014), por lo tanto el entrenamiento orientado a mejorar la fuerza de la zona medial de la rodilla parecería ser una opción muy acertada. Otra posible causa puede ser el valgo dinámico, es decir, una desalineación hacia el eje medial de la rodilla, alejándose del eje que une la cadera y el tobillo, como muestra la siguiente imagen:
Fuente: https://www.sportex.net
Sin embargo, esta aproximación analítica a la causa del problema podría tener alguna limitación, siendo este uno de los motivos por los que las recidivas en patologías de rodilla son bastante frecuentes. Para buscar otro tipo de etiología debemos concebir el aparato locomotor como un elemento holístico, en el cual todos (o casi todos) sus elementos tienen relación entre ellos y un cambio a nivel distal puede tener una gran repercusión en la zona lesionada o puede propiciar la aparición de dolor.
El entrenador norteamericano Mike Boyle (conocido por su grandes resultados con un método sencillo de comprender y aplicar, práctico, y económico) diseñó junto al fisioterapeuta Gray Cook,creador del conocido sistema de Evaluación Funcional FMS (Funcional Movement Screen) un enfoque conocido como «Articulación por Articulación» (Joint By Joint). Este enfoque se encuentra muy consolidado en Estados Unidos pero en España no acaba de ser conocido del todo.
El Joint By Joint se basa en que cada articulación tiene una función específica y es propensa a desarrollar unas disfunciones concretas, clasificando cada articulación según necesite estabilidad o movilidad. Como podemos ver en la figura las articulaciones se alternan en sentido vertical a nivel de requerimientos de estabilidad o movilidad, y cuando la función se invierte (es decir, una articulación que requiere movilidad se encuentra demasiado rígida o viceversa) es cuando aparecen las disfunciones y se incrementa el riesgo de lesión. Como podemos ver en la imagen, la columna cervical requería estabilidad, la columna torácica movilidad, la zona lumbar estabilidad, la articulación de la cadera movilidad (aunque también cierto grado de estabilidad), la rodilla estabilidad, el tobillo movilidad y el pie estabilidad. Existen mayores niveles de concreción diferenciando varias partes por articulación pero para el post de hoy nos quedaremos con los que acabo de mencionar.
Fuente: http://robertsontrainingsystems.com
Según Boyle, una disfunción en una articulación concreta no tiene que ver únicamente con esa misma zona, si no que es la manifestación de que otro complejo articular (normalmente subyacente o adyacente a la que manifiesta dolor) no funciona correctamente o ha invertido su función estabilidad/movilidad. Una vez entendido este enfoque vamos a tratar de establecer similitudes con las patologías de rodilla, es por ello que será necesario buscar su relación con otras articulaciones.
Comenzaremos por el tobillo, teniendo en cuenta Joint By Joint, el tobillo precisa de movilidad, por lo tanto, parece tener sentido que un déficit de la misma pueda ocasionar que la rodilla pague las consecuencias. Según Macrum et al., (2012), la falta de movilidad de tobillo manifestada como una limitación en el rango de Flexión Dorsal (movimiento que acerca los dedos de los pies a la tibia) está estrechamente relacionada con la aparición del Valgo de Rodilla y por lo tanto con la aparición de dolor.
Esta dorsiflexión limitada conllevará un incremento de la inversión (caída hacia adentro, como se aprecia dos imágenes más abajo) del pie (Whitting et al., 2011), y esta inversión del pie favorecerá el Valgo de rodilla (Barton et al., 2012), como se puede ver en la segunda imagen de la entrada.
Valoración de la Flexión Dorsal en Flexión de Rodilla
En este caso vemos un ejemplo claro de la aplicación del Joint By Joint, una articulación que debe ser móvil se encuentra limitada y es la rodilla quien adquiere esa movilidad, cuando realmente debería permanecer estable. Por lo tanto la mejora de la dorsi-flexión estaría muy indicada en casos de valgo dinámico de rodilla.
A continuación hablaremos de otra articulación muy cercana a la rodilla: la cadera. Según Boyle, esta precisa tanto de movilidad como de estabilidad, un ejemplo de pérdida de estabilidad en el plano frontal sería el Pelvic Drop, esto ocurre cuando en apoyo monopodal media cintura pélvica cae por debajo del eje transversal, normalmente provocado por una falta de estabilización del gluteo medio. Esta pérdida de estabilidad coxo-lumbo-pélvica está estrechamente relacionada con las lesiones de rodilla. Por lo tanto el acondicionamiento de la musculatura estabilizadora lumbo pélvica, especialmente el gluteo medio, será una buena estrategia para reducir el riesgo de patologías de rodilla. (Powers, 2010). En la siguiente imagen se aprecia un ejemplo de Pelvic Drop, vemos caída del cinturón pélvico hacia la pierna libre, y también eversión del tobillo, por lo tanto esa rodilla estará en riesgo si no tratamos de poner solución a estas pérdidas de estabilidad.
No debemos olvidar el rol del psoas y el ilíaco, dos músculos tradicionalmente culpados de dolor lumbar que realmente son grandes estabilizadores lumbo-pélvicos (Andersson et al., 2007) y precisan de ejercicios específicos para reforzar esta función.
Volviendo al Joint By Joint, Boyle indica que la movilidad de cadera es una cualidad que si no se posee podría ser la rodilla quien asuma ese papel, perdiendo su condición de estable y favoreciendo la aparición de lesiones, aunque lo que más repercusión tendrá será la pérdida de estabilidad (la perdida de movilidad tiene más relación con problemas lumbares). Por lo tanto, a la hora de planificar entrenamiento debemos dotar a la cadera tanto de movilidad como de estabilidad.
Valoración de la Rigidez de los músculos Flexores de Cadera mediante Test de Thomas
En resumen, a la hora de buscar la causa de nuestro dolor de rodilla vamos a estar muy limitados si únicamente centramos nuestra atención a nivel local, el enfoque debe ser mucho más amplio (obviamente sin olvidar el clásico fortalecimiento del cuádriceps) y el programa preventivo debe buscar:
-Movilidad de la articulación del Tobillo (Flexión Dorsal)
-Combinación de Estabilidad y Movilidad en la articulación de la cadera
Este tipo de descompensaciones se deben trabajar tanto a nivel de salud como a nivel de rendimiento, siempre como paso a previo a un entrenamiento más intenso o más específico. El entrenador deberá valorar, programar ejercicio para corregir la disfunción y no únicamente estirando, para que posteriormente los patrones de movimiento del deportista sean correctos y no conduzcan a lesiones o a que aquellos ya lesionados sean incapaces de moverse sin dolor.
REFERENCIAS
- Andersson, E., Oddsson, L., Grundström, H. and Thorstensson, A. (2007). The role of the psoas and iliacus muscles for stability and movement of the lumbar spine, pelvis and hip. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 5(1), pp.10-16.
- Barton, C., Levinger, P., Crossley, K., Webster, K. and Menz, H. (2012). The relationship between rearfoot, tibial and hip kinematics in individuals with patellofemoral pain syndrome. Clinical Biomechanics, 27(7), pp.702-705.
- Boyle, M. (2017). El entrenamiento funcional aplicado a deportes. Madrid: Ediciones Tutor.
- Kaya, D., Atay, O.A., Callaghan, M.J. et al. Hallux Valgus in Patients with Patelofemoral Pain Syndrome. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2009) 17: 1364. https://doi.org/10.1007/s00167-009-0775-3
- Macrum, E., Bell, D., Boling, M., Lewek, M. and Padua, D. (2012). Effect of Limiting Ankle-Dorsiflexion Range of Motion on Lower Extremity Kinematics and Muscle-Activation Patterns during a Squat. Journal of Sport Rehabilitation, 21(2), pp.144-150.
- O’Reilly, S., Jones, A., Muir, K. and Doherty, M. (1998). Quadriceps weakness in knee osteoarthritis: the effect on pain and disability. Annals of the Rheumatic Diseases, 57(10), pp.588-594.
- Petersen, W., Ellermann, A., Gösele-Koppenburg, A., Best, R., Rembitzki, I. V., Brüggemann, G.-P., & Liebau, C. (2014). Patellofemoral pain syndrome. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 22(10), 2264–2274. http://doi.org/10.1007/s00167-013-2759-6
- Powers, C. (2010). The Influence of Abnormal Hip Mechanics on Knee Injury: A Biomechanical Perspective. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 40(2), pp.42-51.
- Whitting, J., Steele, J., McGhee, D. and Munro, B. (2011). Dorsiflexion Capacity Affects Achilles Tendon Loading during Drop Landings. Medicine & Science in Sports & Exercise, 43(4), pp.706-713.